常峻

首都医科大学附属北京安贞医院
徐秋芬
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见和重要的呼吸系统疾病，美国成年男性患病率4-6%，女性1-3%，在我国15岁以上人群的患病率大约3%。近期在我国7个地区20245成年人群的调查结果显示，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%[1]。世界卫生组织预计到2020年COPD将成为全球第5大经济负担的疾病。
COPD的主要病变特点是进行性发展的气流受限和肺气肿，最后导致呼吸衰竭和心力衰竭。从最初的慢性咳嗽开始到呼吸衰竭是一个漫长的过程，可能需要5-10年，甚至更长的时间，病人经历了单纯咳嗽咳痰、活动性呼吸困难、反复急性发作的过程。临床上根据其症状将COPD分为急性发作期和稳定期，由于COPD的气道病变是不可逆进行性发展的，即使是在无明显症状的稳定期，气道的炎症也是存在的，由于持续存在的气道炎症使患者反复急性发作，肺功能进行性损害。
虽然我们目前尚不能治愈COPD，但如果在急性期积极有效的控制症状，在稳定期采用一系列有效的措施，我们就可以减缓COPD的发展，提高患者的生活质量，减少患者的医疗费用。但目前不论是医生或是患者均重视急性期治疗而忽视稳定期治疗，因此有必要加强宣传教育，提高医生特别是社区或全科医生和患者对该病的认识，重视稳定期的治疗。COPD稳定期的治疗主要在社区，包括2个方面,药物和非药物治疗。
药物治疗
一．支气管扩张剂
       支气管扩张剂能松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流阻塞症状，是控制COPD症状的主要治疗措施。支气管扩张剂包括：β2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物。
1．β2受体激动剂：β2受体激动剂有短效支气管扩张剂和长效支气管扩张剂2种。前者常用的有沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）；后者有沙美特罗（salmeterol ）和福莫特罗（formoterol）。沙丁胺醇和特布他林吸入后数分钟起效，15－30分钟达到峰值，持续4－5小时。按需使用，每次剂量100－200μɡ（每喷100μɡ），24小时不超过8－12喷，主要用于缓解症状。福莫特罗吸入后1-3分钟起效，作用维持12小时以上，常用剂量为4.5-9ug，每日2次，对预防夜间或清晨症状发作有利。目前推荐使用吸入性长效支气管扩张剂作为治疗手段。β2受体激动剂的副作用有心悸、骨骼肌震颤等，但吸入制剂较少出现。
2．抗胆碱药物：临床上常用的是异丙托溴铵（ipratropium）。定量吸入，30－90分钟达最大效果，持续4－6小时。剂量为40－80μɡ（每喷20μɡ），每天3－4次。和β2受体激动剂联合应用可产生相加作用。新近开发的抗胆碱能药物噻托溴铵（tiotropine）是长效抗胆碱能药物，初步研究显示，它能扩张支气管，减轻呼吸困难，提高生活质量，减少急性发作和住院次数。抗胆碱药物与β2受体激动剂联合应用比任何一个单独用药效果更好。在长期治疗的观察中，发现严重副作用（心脏症状、高血压、皮疹、尿储留）的发生率约1.2%，口干是最常见的轻微的副作用。
3．茶碱类药物：可缓解气道平滑肌痉挛，在COPD应用广泛。茶碱还有改善心搏血量和右心室功能，扩张全身和肺血管，增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等多方面治疗作用。茶碱药的有效治疗安全范围比较小，血茶碱浓度大于5μɡ/ml即有治疗作用，15－20μɡ/ml，可获得最佳效果。但大于15μɡ/ml时副作用明显增加，其副作用包括：恶心、呕吐、头痛、兴奋、癫痫发作和心律失常，这可在治疗范围之内发生。同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）、口服避孕药可使茶碱血浓度增加。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品联合应用可达到最大程度的解痉作用。   

二．糖皮质激素
       COPD稳定期长期应用激素吸入治疗不能阻止肺功能下降的趋势。对于中重度COPD有临床症状以及反复加重的患者推荐长期规律吸入激素。它可减少急性发作频率，改善生活质量。联合吸入激素和长效β2受体激动剂比各自单独用药效果好。目前临床上有布地奈德/福莫特罗和氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。一般不推荐长期口服激素。

三．祛痰药
     COPD气道产生大量粘液分泌物，它们促使继发感染，并可能影响气道通畅。应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气，效果有待进一步证实。祛痰药主要有两类：粘液溶解剂使粘蛋白破坏；痰液调节剂通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度。常用的药物有盐酸氨溴索和乙酰半胱氨酸。

四.药物的治疗原则
药物的选择要根据病情严重程度，以下是稳定期COPD的治疗原则：
COPD严重程度分级        肺功能特点        推荐治疗方案
Ⅰ级（轻度）
        FEV1/FVC≦0.7%,
FEV1占预计值%≥80%        避免危险因素，接种流感疫苗，按需使用短效支气管扩张剂
Ⅱ级（中度）
        FEV1/FVC≦0.7%
FEV1占预计值%≥50-80%        在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管扩张剂；康复治疗
Ⅲ级（重度）
        FEV1/FVC≦0.7%
FEV1占预计值%≥30-50%        在上一级治疗的基础上，可吸入激素
Ⅳ级（极重度）
        FEV1/FVC≦0.7%
FEV1占预计值%<30%        在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科手术


非药物治疗
一．教育与管理
对患者教育能够帮助改善患者应对疾病和健康状况的能力和技巧，这也是达成戒烟目标的有效途径。通过教育可以提高患者对COPD的认识，更好的配合治疗和加强预防措施，减少存在的危险因素，减少急性发作的次数，维持病情稳定，提高生活质量。具体内容包括：①教育与督促患者戒烟。如帮助患者制订一个切实可行的戒烟计划，提供戒烟期间的社会支持，必要时推荐经过认可的药物治疗，提供烟草替代品。②使患者了解COPD，提高治疗的依从性。③掌握吸入药物的技巧和方法。临床上常见到一些治疗效果不好的病人，主要原因是使用吸入药物的方法不正确，药物没有达到作用的部位，经过医生指导后，症状改善。④学会自我控制病情的技巧，如进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼。⑤每半年到一年应做一次肺功能检查，目的是监测病变的发展，如肺功能下降很快，要引起重视，首先要询问患者是否规律用药、用药的方法是否正确、患者是否仍存在危险因素（如继续吸烟、同时患睡眠呼吸暂停综合征）等。⑥社区医生定期随访管理。目的是监督指导。此外，提高患者的生活水平、避免环境污染，改善工作条件与卫生习惯，加强营养等对COPD防治都有重要意义。

二．氧疗
长期家庭氧疗（LTOT）已证明可改善COPD患者伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。目前大多数学者认为氧疗时间至少应达到6个月，LTOT通常是经鼻导管吸入氧气，流量1.5-2.5L/min，吸氧时间不应少于15小时/日，包括睡眠时间。氧疗的目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2≥90%，以维持重要脏器的功能。

三．运动康复治疗
中-重度COPD患者最常见的症状之一是活动性呼吸困难和运动受限。引起呼吸困难的主要原因是气流受限、动态性肺过度充气(dynamic hyperinflation,DH)、弥散功能下降、呼吸肌疲劳等呼吸系统功能障碍。但研究发现，COPD患者运动能力下降与肺功能的损害并不成比例，并且，COPD患者经过一个阶段的肺康复训练，虽然肺功能未见改善，但其运动能力有不同程度的提高。提示导致其运动能力降低的其它原因还包括：骨骼肌功能障碍、肺动脉高压和右心功能不全、营养异常和氧化/抗氧化失衡等。
COPD是一个不可逆的进行性发展的疾病，由COPD引起的运动能力降低有很多原因，有些是不可逆的，如阻塞性通气功能障碍，药物治疗只能试图减缓其肺功能下降的速度。有些因素是可逆的，通过综合治疗可以减轻患者的症状，提高参与体力活动和社会活动的能力，改善整体的生活质量。肺康复就是COPD综合治疗中的一个重要组成部分，其效果及科学依据已被众多学者的研究所证实（见下表）。

表 肺康复结果
研究者     设计               病人                      结果
Goldstein   8周住院康复      89人，平均年龄66岁      治疗组的6分钟行走距离明显         
1994     16周家庭康复     FEV1%=35%预计值         增加（37.9米），运动耐力时间增加4.7分，呼吸困难明显改善
                                            
                                                   
Ries      8周门诊康复     119人，平均年龄69岁      最大摄氧量、运动耐力明显
1995                      FEV1%=35％预计值       改善，但住院天数及存活率无                                            差异

Wedzicha  8周锻炼同时教育  126人，年龄69-73岁      中度呼吸困难的患者的行走距
1998                         FEV1%=36-38%预计值      离及健康状况明显改善，重度
                                                     呼吸困难的患者的运动能力及
                                                     健康状况无改善。
Hernandez  12周家庭康复     60人，平均年龄64岁
2000                        FEV1%=41.7±15.6%预计值   运动耐量、呼吸困难及生活
                                                       质量明显改善。肺功能及最
                                                       大摄氧量等参数无改善。
根据COPD治疗指南，FEV1%<80%预计值的患者均应进行肺康复。肺康复计划一般包括4个部分：⑴运动训练 ⑵教育 ⑶心理/行为干预 ⑷结果评价。应该强调的是，肺康复计划应是个体化的，多学科的共同协作，它的实施需要内科医生、护士、心理学家和社会工作者等的共同努力。一般情况下，运动处方的制订及结果评价是通过大医院里较为复杂的检查，运动训练的实施及运动中的监测更方便在社区完成。

1.运动训练的原则
运动训练是肺康复的一个重要内容，促进患者的心血管、骨骼肌等系统重新适应运动是训练计划能否成功的关键。在设计训练计划时，必须要考虑每个个体运动能力受限的主要和次要原因。在实施运动训练前应进行心肺运动试验以确定其最大运动能力，即最大摄氧量（VO2 peak）。对于健康人，每周运动3-5天，每次30分钟，运动强度应为40-85%（VO2 peak-静态VO2）以上。这样的运动处方可提高最大运动能力、提高骨骼肌的生理适应性、改善心脏功能。但它是否也同样适合COPD患者目前尚无结论。
运动强度是运动处方的重要内容。高强度的运动才能产生生理效应。以前认为，COPD患者由于通气受限，很难达到能产生生理效应的运动强度 。但后来的研究和经验证明，COPD患者可以耐受比较高的运动强度的训练，并且能产生生理效应。Casaburi等人对中度COPD患者的运动训练强度为75%最大功率，相当于60%（VO2peak-无氧阈AT），结果产生明显的生理效应。Maltais等人采用60%的最大功率的训练强度，也能明显提高运动耐量。一般来说，运动强度越大，生理效应越好。目前尚未确定能产生康复效果的最低运动强度，有作者认为，COPD患者很难达到80%最大功率的运动强度。
运动过程的监测是保证患者安全及调整运动强度的一个重要手段。心肺运动试验确定的最大摄氧量只是确定最初的运动强度，随着患者的逐步适应，运动强度要适当调整，一般是每周增加一次运动强度。患者在运动中的症状评分可用于调整运动强度。Horowitz等人认为，运动强度应维持在Borg评分4-6分。但目前尚不清楚这种症状评分对于指导运动训练是否可靠。

2.运动训练的策略
尽管较大运动强度的训练能产生更好的效果，但并非每个患者均能耐受这种训练，尤其对于病情较重的COPD患者。在运动中可采用的策略主要有：吸氧、无创机械通气、吸入低密度的氦氧混合气体等。
吸氧可提高血氧含量，增加肌肉细胞氧的供给，使无氧酵解延迟发生，从而减轻运动中的肌肉对通气的需求。对于中重度COPD患者，吸氧还可以减轻运动引起的肺动脉高压。
无创机械通气常用于急性发作的COPD患者。有研究将其用于运动训练，对严重的、有CO2潴留的COPD患者，在运动训练时给予比例辅助通气的方式的呼吸支持，结果显示：能取得较好的生理效应。
吸入低密度的氦氧混合气体(79% He,21 %O2)可减低呼吸阻力，因此可降低运动引起的肺高充气状态。但目前尚无试验证明，运动训练时吸入氦氧混合气能提高康复效果。
间段训练即将30分钟的训练时间分开，间断进行高强度的训练，如运动持续2-3分钟，休息2－3分钟，交替进行。研究显示，这种间断训练可减轻运动时的症状，减轻DH，并取得较好的效果。尤其适合于病情比较重的患者。
阻力训练目的是训练一些小的肌群，如举重。一般的方案是采用70%的1次最大能举起的重量，重复8次，每天2-3次。研究表明，阻力训练也能提高机体耐力、6分钟步行距离和VO2 peak。在实际工作中，建议将阻力训练和前述的耐力训练结合起来。
呼吸肌训练常采用一定的器械进行，如等CO2高通气训练，通气目标为60% MVV，持续15分钟，一周训练7天，共5周，研究结果显示运动耐力增加，呼吸肌耐力增加，呼吸困难减轻，生活质量改善。也可以用有一定吸气阻力的器械进行，研究显示，给予30-40%最大吸气压的吸气负荷进行呼吸肌训练可以减轻呼吸困难。但吸气肌训练能否提高运动耐力及生活质量尚缺乏大样本的研究，它是否作为肺康复的一个常规尚有待于进一步研究。

3.运动训练的指征
长期以来，人们认为，重度COPD患者不适合做运动训练。近几年这种观点已经开始改变，因为研究发现轻、中、重度COPD患者经过康复训练后均显示相同程度的运动耐力的改善。即使是FEV1<40%预计值的患者或有CO2潴留的患者都不应该被排除做运动康复。有明显肌力减弱但尚有一定呼吸储备的患者运动训练效果较好。大约30%的患者运动康复无效，其原因尚不清楚。

4.肺康复评价
肺康复计划的效果评价的主要内容包括呼吸困难、运动能力、健康状况和生活质量等方面的评价。所采用的方法是通过仪器测定生理参数和问卷两种形式，前者包括：肺功能测定、心肺运动试验和步行试验，他们具有客观性及定量化的特点，受主观因素的影响较小，能够对肺功能损害的程度、运动能力进行评价，并且在探讨呼吸困难的原因方面具有极大的价值；后者常用的问卷有氧耗图(oxygen-cost diagram)、基础呼吸困难指数(baseline dyspnea index,BDI)、英国医学研究会(Medical Research Council of Great Britain)的呼吸困难分级( modified medical research council dyspnea scale，MRC)、Borg评分和健康调查简表SF-36，这些问卷可对患者呼吸困难的程度和生活质量状况进行调查评估。这些评价分别在肺康复计划实施前后进行以便判断患者通过康复运动等措施后是否在这四个方面有所改善。
总之，尽管COPD的基本损害是进行性发展的，但对COPD稳定期患者仍应采取积极态度给予管理与适当治疗，通过这些措施可使患者症状得到改善，生活质量可获提高。

郎瑾广

跟我一起相处五年的男友就因为一个软件，和我分手了。我从来没想过我们之间的结局会因为一个软件而终结，但事情就是这样真真实实的发生了。

我跟男友认识五年了，他长相很一般，家里也没什么钱。大学我们就认识了，还相处过一年的时间，我的第一次也献给了他，当时还天真的要和他结婚过一辈子。

后来他退学，离开了校园，说是因为家里的原因不得不退学去外面找份工作供弟弟上学，女人最容易被感情冲昏头脑，我曾经一度要闹着退学跟他一起，一起工作。家里死活都是不同意，妈妈还放出话要和他小子在一起就等她死，同学也劝我仔细想想，是啊我的自身条件也不差父母都在国企有稳定工作，我168，长相也还算对得起观众，找什么男人不好，非要找一个缀学的穷光蛋。

我又在学校待了1年，我们分开后他没有给我打过一次电话，我忍不住拨通了他的号码，那熟悉的一串数字却传来了对方已停机的叫声，好长一段时间我情绪很是失落，他怎么这么没有良心，后来我交了好几个男朋友，想要自己忘记，多到自己都数不过来了。当然还有一些Z爱的事情，也只有那个时候心情才会完全放松。大学就这样堕落的结束了。

毕业后他给我打电话说，他和几个朋友对钱在A城刚了一个小贸易公司，我是学网络营销的，想让我去帮帮忙。我一口就答应了，毕竟我还是最放不下他的。

见面那天他说现在资金紧缺就不请我在外面吃饭了，他在家做给我吃，顺便介绍一下公司的情况。我到了他家，他一把抱住我说他还是爱我的，这一年他每天都在想我，却不敢给我打电话，觉得自己配不上我。他一直在算着我毕业的时间，毕业尝试着拨通我的号码，没想到竟然接通了。我一下子就哭了，这些年我的号码一直舍不得换，也不很少关机，就算没钱也要借钱把电话欠费交了。我们那天聊得很少，大部分时间都是看着对方什么也没有说。然后我们脱掉对方的衣服，做了那个事情，我很顺从，感觉这好像是理所应当的一样。但这次他那家伙变得更长、更粗、更有力量了。

第二天我去他公司看了看，真的很小的一个公司，整个公司只有三张桌子几个电话，其他什么都没有。我了解到他公司的困境后，虽然我也只是刚毕业没有工作经验，但还是坚信我一定能帮到他的。我利用学校里学的，竭尽所能的工作着，公司网络营销的全部都是我来做的。我为他公司制作了网站，在论坛发帖子、把供应信息发送到供求等网站。没想到的是网络竟让成了他公司客户的主要来源。

一年后，他的业务慢慢好了起来，但还不至于说赚到大钱，而我每天的工作依然是发发帖子、发布一些信息、在维护维护公司的网站。他曾经开玩笑的跟我说：原来营销这么简单啊，每天上网发发信息就可以了，人人都会。

后来公司有招聘了两个员工，和我的工作一样，就是在网上发布信息。他整天忙着在外面拜访客户、请客户吃饭，我整天呆在公司。一天也只有早上半个小时也晚上能够在一起，他晚上回家很晚经常在十点以后，回家后倒床就睡，有时候甚至整夜都不回家，问他在干什么，他就说陪客户玩了一晚上。我问他有没有跟客户去找小姐，他说工作需要有时候为了做成生意要请客户去那地方消费，但自己绝对不碰小姐的。

虽然我相信他，但是事实就是这样，我们之间的距离越来越远，我有时候晚上想他了给他打电话，他总是匆忙说两句就挂电话，说是正在和客户谈生意不方便。

生意越做越大，员工也越来越多，公司也搬迁换更大的地方了。我每天的工作还是发帖、发信息，重复、乏味，让人心烦。

后来我无意中发现一个叫“推广小助手”的群发软件可以自动在网上发帖、发布供应信息，心想这下好了，有了这个论坛群发软件，再也不用做哪些让人头疼的发帖工作了。我把软件拿给他看，他很快就决定购买一套，说是送给我的礼物。

谁知道这就是我们分手的导火索，我越来越清闲，每天打开那个软件就什么也不用管了，而且发送的数量远远比之前手工发送的多太多了。没天能发送几万个帖子。那段时间他生意好的不得了。我整天上班还可以看看新闻、看看电影什么的。

几个月后，公司再次搬迁，搬到了一个非常豪华的办公楼，面积也很大，他终于有了自己的办公室，而我则和其他员工一样坐在大厅里，我和他之间的共同语言越来越少。

和他在一起这么久了，我也到了结婚的年龄，但他重来不跟我谈结婚的事情，我又一次小心翼翼的问他说我们结婚吧，他却笑道，这么早啊，他还小，还要闯事业，他的意思是30岁以后再结婚。但我等不了了，等他30岁我不就高龄产妇了，他根本就不考虑我的感受。

都说男人一有钱了就会学坏，他还是那样天天回家很晚，甚至连续几天不回家。我一个人在家，忍不住去想他是不是在外面有人了，为什么不考虑一下我的感受。

我偷偷拿到他的手机，发现里面和一个叫青青的女孩的短信都很恶心，短信里还说他现在女朋友（也就是说我）整天闲着没事，吃白饭，老是缠着他，很烦，那女孩叫他老公别烦我和你在一起很开心。我一下子就傻了，头都大了，怎么也不相信自己的眼睛。

整整一个星期我心痛如刀割一样，脑子里不断回响着“整天闲着没事，吃白饭，老是缠着他”这句话。有时候躲在公司的卫生间里偷偷的哭。晚上睡不好觉。

他冷冷的问我怎么了，这几天脸色这么难看，我也只好说昨天失眠没睡好。他要离开我了怎么办，难道就是因为那个推广小助手的破软件，让他觉得我已经不重要了吗？

我决心一定要向他问明白，我问他手机里的短信到底是怎么回事，他却火了，说我没事儿翻他手机干什么。知道什么叫隐私吗。我又问他那个叫青青的女孩是谁，他一巴掌打在我脸上，后面的事情我真的写不下去了，我的心在滴血，他把我赶出家门…………

最终我们还是分手了，虽然我极力想要去挽留，我们之间的关系就像是一缕青烟，当你本能的伸手想要去抓住，挥动手臂带来的气流却把这缕纤细的烟雾完全冲散。

我什么都没做错，为什么会这样，他永远都不知道我在他手机上看到了什么内容，而那些内容又多么伤人。就是那个推广小助手软件惹的祸，要不他也不会说我整天闲着没事儿，吃白饭，那个软件的网址http://www.tgxzs.com 有没有黑客能把它给黑掉，不要让他再害人了。